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Votre mutualité

Le tiers payant

Pour une consultation chez un prestataire de soins, vous payez un certain montant dont votre mutualité vous rembourse ultérieurement une partie. Le système du tiers payant permet de ne pas avancer la somme dont vous vous faites rembourser. Vous ne déboursez ainsi que le montant qui est réellement à votre charge (le ticket modérateur).

Lorsque vous consultez un prestataire de soins, ce dernier vous remet une attestation de soins (à transmettre à votre mutualité). Le montant demandé englobe le tarif légal de ce soin et les éventuels suppléments demandés par les médecins partiellement ou non conventionnés. Les suppléments sont toujours à charge du patient. Le tarif légal se scinde, quant à lui, en deux parties : une partie est remboursée par la mutualité, l’autre est à charge du patient (le ticket modérateur).

Grâce au système du tiers payant, vous ne payez au prestataire que le ticket modérateur. Le reste de l’honoraire est directement facturé par votre médecin à votre mutualité. Comme vous ne devez plus avancer d’argent, vous n’avez plus aucune démarche à entreprendre pour être remboursé.

Consultations et visites à domicile

A partir du 1er octobre 2015, tous les médecins généralistes doivent appliquer le tiers payant si vous êtes bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM).

  • Cette obligation vaut pour tous les médecins généralistes, qu’ils soient conventionnés ou non.
  • La réglementation tiers payant est d’application pour les consultations et prestations techniques effectuées lors de ces consultations (par exemple, des sutures). Attention, les médecins non conventionnés pourraient encore facturer des suppléments, qui restent à charge du patient.
  • Si vous êtes dans cette situation, votre médecin doit toujours appliquer le tiers payant même si vous ne le souhaitez pas.

En cas de visite à votre domicile, votre médecin généraliste peut appliquer le tiers payant si vous avez le statut BIM, mais il n’est pas obligé de le faire.

Pour les situations ci-dessous, les médecins peuvent appliquer le tiers payant, mais n'y sont pas obligés.

  • vous êtes au chômage complet depuis 6 mois ;
  • vous recevez un supplément pour des enfants avec un handicap ou une maladie ;
  • vous avez le statut affection chronique ;
  • vous vous trouvez dans une situation financière individuelle occasionnelle de détresse ;
  • vous percevez un salaire imposable brut qui n’est pas supérieur au revenu d'intégration sociale ;
  • pour les patients palliatifs ;
  • en cas de décès ou d’état comateux au moment du traitement ;
  • en cas d’admission dans un centre de santé mentale, de planning familial ou d’accueil de toxicomanes ou dans un centre de soins pour enfants, personnes âgées ou handicapées.

Dossier médical global

Pour l'ouverture d'un dossier médical global ou son renouvellement, les médecins généralistes, conventionnés ou non, doivent appliquer le tiers payant si vous en faites la demande. Vous ne devez, dans ce cas-là, remplir aucune autre condition.

Que faire ?

Lorsque vous vous rendez chez votre médecin, prenez toujours avec vous votre carte d’identité électronique (eID) ou la carte ISI+ de votre enfant si vous pensez que vous pourriez bénéficier du tiers payant. Beaucoup de médecins généralistes ont déjà les outils informatiques nécessaires pour avoir accès à MyCarenet. Via ce réseau sécurisé, votre médecin pourra vérifier en ligne si vous entrez effectivement dans les conditions pour bénéficier du tiers payant.

Si votre médecin ne peut pas consulter votre statut via MyCarenet, ces pièces justificatives sont aussi valables :

  • Vous bénéficiez de l'intervention majorée
    Dans ce cas, la première partie du code sur votre vignette jaune se termine par 1 (par exemple 121/121). Remettez une vignette à votre médecin.
  • Vous avez le statut affection chronique
    Fournissez-en la preuve à votre médecin.
  • Vous vous trouvez dans une situation financière individuelle et occasionnelle de détresse
    Vous pouvez simplement faire une déclaration sur l'honneur, signée par vous ainsi que par médecin.

Dans toutes les autres situations, votre médecin doit mentionner les raisons sur l'attestation.

Bon à savoir

Pour savoir si votre prestataire de soins est conventionné, utilisez notre module de recherche.