Le conventionnement des prestataires de soins
En tant que patient, vous avez le droit d’être informé des implications financières d’un examen ou traitement. Tout prestataire de soins est tenu de préciser au préalable les tarifs qu’il applique.
3 statuts de conventionnement
- Les prestataires conventionnés* appliquent les tarifs prévus par la convention.
- Les prestataires non conventionnés ne sont pas tenus de respecter ces tarifs et peuvent vous demander des suppléments d’honoraires.
- Les prestataires partiellement conventionnés appliquent les tarifs de le convention à certaines heures, certains jours ou à certains endroits (par exemple à l’hôpital).
* Sous réserve d’un accord entre les prestataires et les mutualités
Tarifs officiels
Pour garantir l’accessibilité des soins de santé pour tous, les mutualités et les représentants des prestataires de soins se rencontrent régulièrement pour signer une convention qui fixe les tarifs officiels des différentes prestations. Ces tarifs comprennent le ticket modérateur (ou quote-part personnelle, c’est-à-dire le montant restant à charge du patient) ainsi que le montant remboursé par l'assurance obligatoire.
Les prestataires non conventionnés, qui n’adhèrent pas à la convention, peuvent demander des suppléments d’honoraires. Ceux-ci ne sont pas prévus dans le remboursement de l'assurance obligatoire et sont donc à charge du patient, en plus du ticket modérateur.
Choisir un prestataire de soins
La qualité des soins dispensés par un prestataire de soins conventionné ou non conventionné est la même. Pourquoi donc risquer de payer un supplément ? N’hésitez pas à demander à votre prestataire de soins s’il est conventionné. S’il ne l’est pas, demandez-lui aussi s’il pratique des suppléments d’honoraires et à combien ils s’élèvent.
Avant de choisir un prestataire de soins, vous pouvez également utiliser notre outil de recherche. Il vous permettra de trouver un prestataire de soins près de chez vous et de savoir s’il est conventionné, partiellement conventionné ou non conventionné.
Rechercher un prestataire de soins
En savoir plusRéduire vos frais de santé
Quelques conseils pour réduire vos frais de santé chez un prestataire de soins, à la pharmacie ou à l’hôpital :
- Vérifiez si votre prestataire de soins est conventionné ;
- Ouvrez un dossier médical global (DMG) chez votre généraliste. Cela vous permettra d’économiser 30 % sur le ticket modérateur des consultations chez lui ;
- Si vous devez consulter un spécialiste, demandez au généraliste qui gère votre DMG de vous diriger vers quelqu’un. Vous bénéficierez d’un meilleur remboursement ;
- Si votre médecin vous prescrit un médicament, demandez-lui de faire, lorsque c’est possible, une prescription sous DCI (dénomination commune internationale, c’est-à-dire le principe actif d’un médicament et non la marque). Le pharmacien vous délivrera alors un médicament du groupe le moins cher ;
- Avant toute hospitalisation, renseignez-vous sur son coût. Une hospitalisation en chambre individuelle coûte plus cher qu’une hospitalisation en chambre à 2 lits. De plus, dans votre déclaration d'admission, vous avez la possibilité de choisir d’être pris en charge uniquement par des prestataires conventionnés ;
Le dossier médical global (DMG)
En savoir plus
L'échelonnement ou la réduction de la quote-part personnelle
En savoir plusLa convention est un accord conclu régulièrement entre les mutualités et les représentants des prestataires de soins. Elle fixe les honoraires des différentes prestations (le "tarif officiel", "tarif Inami" ou encore "tarif conventionné") et permet de négocier l’allocation annuelle et le statut social liés au conventionnement des prestataires.
Une convention Inami peut être signée par différents types de prestataires de soins. Par exemple, lorsqu’elle concerne les tarifs officiels des prestations chez les médecins généralistes et spécialistes, on parle d’accord médico-mutualiste. Lorsqu’il s’agit des tarifs des soins dentaires, on parle d’accord dento-mutualiste.
Ces accords garantissent un plafond tarifaire pour les patients et veillent à maintenir une qualité de soins optimale.
Tout prestataire de soins, qu’il soit conventionné ou non, est tenu d’en informer ses patients. Si le prestataire est partiellement conventionné, il doit en outre préciser les heures et les jours pendant lesquels il applique les tarifs de la convention (ou les endroits).
Si rien n’est affiché dans sa salle d’attente, n’hésitez pas à le lui demander.
La MC a développé un outil permettant de rechercher un prestataire de soins et de savoir s’il est conventionné, partiellement conventionné ou non conventionné. Ainsi, vous pouvez vous renseigner avant même de vous rendre chez le prestataire.
Il n’existe aucune corrélation entre la qualité des soins prodigués et les prix pratiqués. La qualité des soins ne dépend pas du statut du prestataire de soins. C’est aussi une question de relation, de confiance entre celui-ci et vous… A vous de choisir le prestataire avec lequel vous vous sentez le mieux, en toute connaissance de cause concernant les tarifs qu’il applique.
Les tarifs officiels sont ceux prévus par la convention. Vous pouvez les consulter ici. Les prestataires de soins conventionnés sont tenus de les respecter. Les prestataires partiellement conventionnés les respectent à certaines heures ou certains jours (les horaires précis doivent être communiqués aux patients). Les non conventionnés peuvent y ajouter des suppléments, mais ce n’est pas forcément le cas.
Lorsqu’en tant que patient vous avez des exigences particulières, un prestataire de soins, même s’il est conventionné ou partiellement conventionné, peut vous demander un supplément. Néanmoins, il doit vous en informer au préalable. C’est le cas par exemple :
- Lorsque vous lui demandez une visite à domicile en dehors de ses heures de travail pour une raison non urgente ;
- Lorsque votre prestataire doit effectuer un déplacement important inhabituel ;
- Lorsque vous l’appelez la nuit, le week-end ou un jour férié alors qu’il n’est pas de garde et qu’un service de garde est pourtant instauré ;
- Lorsque vous demandez vous-même à un médecin spécialiste de se déplacer chez vous.
Un prestataire de soins non conventionné ne s’est pas engagé à respecter les tarifs fixés par la convention. Mais ça ne veut pas dire pour autant qu’il demandera d’office des suppléments d’honoraires. Il se peut donc qu’un prestataire non conventionné pratique les mêmes tarifs que ses confrères ayant accepté la convention. N’hésitez pas à lui poser la question.
Il arrive qu’un prestataire de soins note "oui" ou "non" dans la case prévue pour le montant sur l’attestation de soins donnés. Cela indique à la mutualité que le ticket modérateur a été entièrement payé par le patient ou non. Cela ne permet pas à la mutualité de connaître le montant exact payé par le patient, mais les suppléments d’honoraires étant à charge du patient, elle remboursera toujours en fonction des tarifs prévus par l’Inami.
Le ticket modérateur, ou quote-part personnelle, est le montant restant à votre charge après l’intervention de l'assurance obligatoire selon les tarifs prévus par l’Inami. Si votre prestataire de soins vous demande un supplément d’honoraires, ce supplément s’additionne au ticket modérateur et n’est pas pris en charge par l'assurance obligatoire.
Les prestataires de soins travaillant dans un hôpital peuvent eux aussi être conventionnés (totalement ou partiellement) ou non. Un grand nombre d’hôpitaux leur demandent de respecter les tarifs de la convention en cas de séjour en chambre commune ou à deux lits, mais ce n’est pas toujours le cas.
Dans votre déclaration d’admission, vous pouvez explicitement mentionner que vous désirez être pris en charge par des prestataires de soins conventionnés uniquement. Mais dans ce cas, si votre médecin habituel n’est pas conventionné, ce n’est pas lui qui vous soignera.
Notez bien qu’un prestataire de soins conventionné n’est pas tenu de respecter les tarifs officiels si vous êtes hospitalisé en chambre individuelle.
Vous pouvez demander à l’établissement de vous fournir une liste complète des prestataires conventionnés et non conventionnés ainsi que les détails pratiques pour les prestataires partiellement conventionnés (heures ou jours où ils appliquent les tarifs de la convention). Cette liste doit également reprendre les suppléments d’honoraires qui vous seront facturés si votre prestataire n’est pas conventionné ou si vous choisissez de séjourner en chambre individuelle.