Déclaration d'incapacité de travail : formulaire

Complétez ce formulaire afin de déclarer votre incapacité de travail auprès de votre mutualité. Vous pouvez également signaler votre incapacité via l'app Ma MC en prenant votre certificat en photo.

Prénom

Nom

Numéro de registre national

E-mail

Pays

Code postal

Nom du médecin

Date de début de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Date de fin de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Photo, scan ou pdf de votre certificat d'incapacité de travail

Attention : veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...).

1 seul fichier. Limité à 10 Mo. Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf.

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