Formulaires de demande d’intervention dentaire
Retrouvez-ci dessous les formulaires de demande d'intervention dentaire (assurance obligatoire et MC). Vous pouvez également commander des formulaires papier pour vos patients affiliés à la MC.
INAMI (Assurance obligatoire)
Prothèses dentaires
- Annexe 56 : supprimée depuis le 1/9/2017
- Annexe 57 : Dérogations aux limites d’âge de 50 ans (.doc)
- Annexe 58 : Renouvellement anticipé d'une prothèse ou remplacement exceptionnel de la base (.doc)
- Annexe 59 : Placement d'une prothèse 317295 - 317306 (PDF)
Orthodontie
- Annexe 60 : Notification d’intervention - traitement orthodontique régulier (PDF)
- Annexe 60bis : Traitement orthodontique de première intention (PDF)
- Annexe 61 : Demande d’intervention - traitement orthodontique régulier (PDF)
Dento solidaire
- Dentisterie - Prothèses et implants dentaires (PDF)
Dento +
- Plan de traitement pour les soins d’Orthodontie, de Prothèses amovibles, de Prothèses fixes et de Parodontologie non remboursés par l’ASSI (PDF)
- Demande d’intervention pour les Prothèses amovibles et les soins non remboursés par l’ASSI (Orthodontie, Soins curatifs, Prothèses Fixes, Parodontologie) (PDF)
