Télécharger des formulaires
Téléchargez les formulaires nécessaires pour vos remboursements, votre incapacité de travail, vos demandes d'interventions...
Certains formulaires liés à des avantages ou des interventions spécifiques ne peuvent être téléchargés et doivent être demandés à votre conseiller mutualiste ou au 081 81 28 28.
Prévention et santé au quotidien
- Demande d'intervention pour une activité sportive (PDF)
- Demande d'intervention Diététique (PDF)
- Demande d'intervention Psychologie (PDF)
- Demande d'intervention de l'assurance complémentaire pour la logopédie (PDF)
- Demande d'intervention de l'assurance complémentaire pour le test de QI (PDF)
- Demande d'intervention pour un stérilet ou implant contraceptif (PDF)
- Demande d'intervention pour l'opération au laser (PDF)
- Demande d'intervention Psychomotricité (PDF)
- Demande d'intervention pour l'incontinence urinaire (PDF)
Soins dentaires
- Dento solidaire : Demande d'intervention pour une prothèse dentaire (PDF)
- Dento + : Demande d'intervention (PDF)
- Dento + : Plan de traitement (PDF)
Hospitalisation
- Hospi solidaire, Hospi +, +100 et +200 - Demande d’intervention pour l'acompte et/ou la facture d'hospitalisation (PDF)
- Demande d'intervention transport non urgent (avantage 2021-2022)
Naissance - Petite enfance
- Demande d'intervention pour le cadeau de grossesse (PDF)
- Formulaire de demande de l'allocation de maternité pour indépendante (PDF) - Annexes à joindre au formulaire
- Formulaire de demande d'indemnité de congé de naissance pour travailleur(euse) salarié(e) (PDF)
- Demande d'une indemnité de congé d'adoption pour salarié(e) (PDF)
- Demande d'une indemnité de congé d'adoption pour indépendant(e) (PDF)
- Demande d'affiliation à la MC - enfant à charge (PDF)
Vacances et loisirs
Maladie grave et/ou coûteuse
Dossier
- Avantage MC - Demande d'ouverture d'un dossier "maladie grave et/ou coûteuse" (PDF)
- Assurances hospi facultatives - Demande de prolongation d'un dossier "maladie grave et/ou coûteuse" (PDF)
- Assurances hospi facultatives - Demande de réouverture d'un dossier "maladie grave et/ou coûteuse" (PDF)
Transports non urgents
- Avantage MC - Demande d'intervention pour les frais de transport lié à une maladie grave et/ou coûteuse (PDF)
- Assurances hospi facultatives - Relevé annuel des dépenses "maladie grave et/ou coûteuse" (PDF)
- Assurances hospi facultatives - Relevé annuel des frais de transports "maladie grave et/ou coûteuse" (PDF)
Incapacité de travail
- Certificat d'incapacité de travail pour les salariés (PDF)
- Certificat d'incapacité de travail pour les indépendants (PDF)
- Attestation de reprise du travail ou du chômage (PDF)
- Avis de reprise du travail pour les travailleurs indépendants (PDF)
- Déclaration de reprise du travail à temps partiel pendant l'incapacité de travail (pour travailleurs salariés ou chômeurs) (PDF)
- Déclaration de reprise du travail à temps partiel pendant l’incapacité de travail (pour travailleurs indépendants) (PDF)
- Déclaration de cessation ou de modification d'un travail autorisé durant l'incapacité de travail (PDF)
- Feuille de renseignement titulaire pour salarié ou chômeur (formulaire digital)
- Enquête sur la composition de famille et des revenus (formulaire digital)
- Demande d'autorisation pour le travailleur volontaire en incapacité de travail (PDF)
- Déclaration d'accident (PDF)