Déclaration d'incapacité de travail : formulaire

Complétez ce formulaire afin de déclarer votre incapacité de travail auprès de votre mutualité.

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Veuillez cocher cette case si vous ne résidez pas en Belgique

Code postal (ne pas remplir si vous ne résidez pas en Belgique)

Nom du médecin

Date de début de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Date de fin de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Photo, scan ou pdf de votre certificat d'incapacité de travail

Attention : veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...).

1 seul fichier. Limité à 10 Mo. Types autorisés : jpg, jpeg, png, bmp, tif, pict, odf, pdf.

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Certificat d'incapacité de travail pour salariés ou chômeurs (PDF)

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Certificat d'incapacité de travail pour indépendants (PDF)

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