Accueil Incapacité de travail Déclaration d'incapacité de travail : formulaire Complétez ce formulaire afin de déclarer votre incapacité de travail auprès de votre mutualité. Prénom Nom Numéro de registre national ? E-mail Veuillez cocher cette case si vous ne résidez pas en Belgique Code postal (ne pas remplir si vous ne résidez pas en Belgique) Nom du médecin Date de début de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation Date de fin de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation Photo, scan ou pdf de votre certificat d'incapacité de travail Attention : veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...). 1 seul fichier. Limité à 10 Mo. Types autorisés : jpg, jpeg, png, pdf. La MC respecte votre vie privée : consultez notre politique de confidentialité. Téléchargement Certificat d'incapacité de travail pour salariés ou chômeurs (PDF) Télécharger Téléchargement Certificat d'incapacité de travail pour indépendants (PDF) Télécharger
