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Questions fréquentes sur le conventionnement des prestataires de soins


Quelle est la différence entre un prestataire de soins conventionné et un non conventionné ?

Un prestataire de soins conventionné adhère à la convention et s’engage à respecter les tarifs officiels fixés par l’Inami. Il n’est pas libre d’appliquer les tarifs de son choix.

Un prestataire non conventionné n’a pas accepté la convention et peut demander des suppléments d’honoraires.

Certains prestataires sont entièrement conventionnés. D’autres ne le sont que partiellement : ils respectent les tarifs fixés par l’Inami certains jours, à certaines heures ou à certains endroits (à l’hôpital par exemple).

Dans tous les cas, le montant remboursé par l’Assurance soins de santé et indemnités (ASSI) reste identique. Cela signifie que les éventuels suppléments d’honoraires sont à charge du patient.

Qu’il soit conventionné ou non, un prestataire de soins est tenu d’en informer ses patients, par exemple via un avis dans sa salle d’attente.

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En quoi consiste la convention et quels en sont les objectifs ?

La convention est un accord conclu régulièrement entre les mutualités et les représentants des prestataires de soins. Elle fixe les honoraires des différentes prestations (le « tarif officiel », « tarif Inami » ou encore « tarif conventionné ») et permet de négocier l’allocation annuelle et le statut social liés au conventionnement des prestataires.

Une convention Inami peut être signée par différents types de prestataires de soins. Par exemple, lorsqu’elle concerne les tarifs officiels des prestations chez les médecins généralistes et spécialistes, on parle d’accord médico-mutualiste. Lorsqu’il s’agit des tarifs des soins dentaires, on parle d’accord dento-mutualiste.

Ces accords garantissent un plafond tarifaire pour les patients et veillent à maintenir une qualité de soins optimale.

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Comment savoir si mon médecin, dentiste, kiné… est conventionné (et quand dans le cas d’un prestataire partiellement conventionné) ?

Tout prestataire de soins, qu’il soit conventionné ou non, est tenu d’en informer ses patients. Si le prestataire est partiellement conventionné, il doit en outre préciser les heures et les jours pendant lesquels il applique les tarifs de la convention (ou les endroits).

Si rien n’est affiché dans sa salle d’attente, n’hésitez pas à le lui demander.

La MC a développé un module permettant de rechercher un prestataire de soins et de savoir s’il est conventionné, partiellement conventionné ou non conventionné. Ainsi, vous pouvez vous renseigner avant même de vous rendre chez le prestataire.

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Les soins prodigués par un prestataire conventionné et par un non conventionné sont-ils de même qualité ?

Il n’existe aucune corrélation entre la qualité des soins prodigués et les prix pratiqués. La qualité des soins ne dépend donc pas du statut du prestataire de soins. C’est aussi une question de relation, de confiance entre celui-ci et vous… A vous de choisir le prestataire avec lequel vous vous sentez le mieux, en toute connaissance de cause concernant les tarifs qu’il applique.

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Qu’appelle-t-on tarifs officiels ?

Les tarifs officiels sont ceux prévus par la convention. Vous pouvez les consulter ici. Les prestataires de soins conventionnés sont tenus de les respecter. Les prestataires partiellement conventionnés les respectent à certaines heures ou certains jours (les horaires précis doivent être communiqués aux patients). Les non conventionnés peuvent y ajouter des suppléments, mais ce n’est pas forcément le cas.

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Est-il possible qu’un prestataire de soins conventionné pratique des tarifs plus élevés que ceux prévus dans la convention ?

Lorsqu’en tant que patient vous avez des exigences particulières, un prestataire de soins, même s’il est conventionné ou partiellement conventionné, peut vous demander un supplément. Néanmoins, il doit vous en informer au préalable. C’est le cas par exemple :

  • Lorsque vous lui demandez une visite à domicile en dehors de ses heures de travail pour une raison non urgente ;
  • Lorsque votre prestataire doit effectuer un déplacement important inhabituel ;
  • Lorsque vous l’appelez la nuit, le week-end ou un jour férié alors qu’il n’est pas de garde et qu’un service de garde est pourtant instauré ;
  • Lorsque vous demandez vous-même à un médecin spécialiste de se déplacer chez vous.

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Les tarifs d’un prestataire de soins conventionné sont-ils forcément moins chers que ceux d’un non conventionné ?

Un prestataire de soins non conventionné ne s’est pas engagé à respecter les tarifs fixés par la convention. Mais ça ne veut pas dire pour autant qu’il demandera d’office des suppléments d’honoraires. Il se peut donc qu’un prestataire non conventionné pratique les mêmes tarifs que ses confrères ayant accepté la convention. N’hésitez pas à lui poser la question.

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Sur mon attestation de soins donnés, mon médecin a écrit « oui » dans la case « montant payé ». Qu’est-ce que cela signifie ?

Il arrive qu’un prestataire de soins note « oui » ou « non » dans la case prévue pour le montant sur l’attestation de soins donnés. Cela indique à la mutualité que le ticket modérateur a été entièrement payé par le patient ou non. Cela ne permet pas à la mutualité de connaître le montant exact payé par le patient, mais les suppléments d’honoraires étant à charge du patient, elle remboursera toujours en fonction des tarifs prévus par l’Inami.

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Qu’est-ce qu’un ticket modérateur ?

Le ticket modérateur, ou quote-part personnelle, est le montant restant à votre charge après l’intervention de d’ASSI (Assurance soins de santé et indemnités) selon les tarifs prévus par l’Inami. Si votre prestataire de soins vous demande un supplément d’honoraires, ce supplément s’additionne au ticket modérateur et n’est pas pris en charge par l’ASSI.

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Lors d’une hospitalisation, suis-je assuré d’être pris en charge par un prestataire de soins conventionné ?

Les prestataires de soins travaillant dans un hôpital peuvent eux aussi être conventionnés (totalement ou partiellement) ou non. Un grand nombre d’hôpitaux leur demandent de respecter les tarifs de la convention en cas de séjour en chambre commune ou à deux lits, mais ce n’est pas toujours le cas.

Dans votre déclaration d’admission (PDF), vous pouvez explicitement mentionner que vous désirez être pris en charge par des prestataires de soins conventionnés uniquement. Mais dans ce cas, si votre médecin habituel n’est pas conventionné, ce n’est pas lui qui vous soignera.

Notez bien qu’un prestataire de soins conventionné n’est pas tenu de respecter les tarifs officiels si vous êtes hospitalisé en chambre individuelle.

Vous pouvez demander à l’établissement de vous fournir une liste complète des prestataires conventionnés et non conventionnés ainsi que les détails pratiques pour les prestataires partiellement conventionnés (heures ou jours où ils appliquent les tarifs de la convention). Cette liste doit également reprendre les suppléments d’honoraires qui vous seront facturés si votre prestataire n’est pas conventionné ou si vous choisissez de séjourner en chambre individuelle.

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