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Pathologies lourdes – Kiné « E »

Il s’agit de prestations pour le traitement de certaines pathologies reprises dans une liste limitative, chez des patients qui ont obtenu à cet effet un accord du médecin-conseil.

Des avantages spécifiques sont accordés à ces patients :

  • Un plus grand nombre de séances que prévu pour d’autres traitements sont remboursées.
  • La part d’intervention personnelle du patient est réduite et le montant de l’intervention de l’assurance obligatoire est augmenté.

Ces prestations sont reprises à l'art. 7, §1, 2° de la nomenclature.

Les règles d’application se trouvent à l'art. 7, § 11 de la nomenclature, et dans l’AR du 23-03-1982, art. 7, § 3, 2e alinéa, 3°.

Introduction de la demande

Première demande

Pour donner un accord, le médecin-conseil doit disposer d'un dossier de demande émanant d'un médecin (éventuellement en collaboration avec le kinésithérapeute). Ce dossier sera constitué :

  • d'un diagnostic confirmé par un médecin spécialiste ;
  • d'une description précise des déficiences (dans le sens de l'OMS-ICF), de leur étendue et des raisons justifiant une prise en charge en kinésithérapie ou en physiothérapie intensive et de longue durée ;
  • du lien documenté entre le diagnostic et les déficiences pour lesquelles une intervention est demandée ;
  • des précisions qui, partant d’un bilan fonctionnel, indiquent par le biais de quel plan de traitement et de quelles techniques de kinésithérapie ou de physiothérapie l’on veut atteindre le résultat fonctionnel visé ;
  • pour le traitement du lymphœdème : des résultats d’une périmétrie ou d’une volumétrie ou d’une lymphoscintigraphie en trois temps ;
  • pour le traitement des anomalies structurelles du système locomoteur : de la prévalence et de publications récentes démontrant la nécessité d’une prise en charge en kinésithérapie intensive et de longue durée.

Prolongation

Si la situation de votre patient nécessite une prolongation de l'accord, cette situation doit de nouveau être démontrée par une justification médicale détaillée du médecin traitant, généraliste ou spécialiste.

Cette justification doit comporter les éléments décrits ci-dessus nécessaires pour donner l’accord, à l’exclusion de la confirmation du diagnostic par le médecin spécialiste (celle-ci ne doit pas être renouvelée).

Pour le lymphœdème : il importe de démontrer que la réduction clinique de l’œdème ne reste maintenue que par des prestations de kinésithérapie ou physiothérapie. Un nouvel examen lymphoscintigraphique n’est pas exigé.


Nombre maximum et nomenclature

Un accord ou prolongation d'accord ne peut jamais dépasser 3 ans.

Durant la période de l’accord, le nombre de séances par année civile n’est pas limité, avec cependant un maximum d'une séance par jour, voire 2 sous certaines conditions.

Exceptions :

  • Le traitement du lymphœdème avec les prestations 639XXX : maximum 120 fois par année civile. Si d’autres séances doivent être réalisées, celles-ci peuvent avoir lieu avec des séances normales 56XXXX.
  • Le traitement en séances de 45 minutes des pathologies lourdes spécifiques : au maximum 50 fois sur une période d'un an à partir de la date de la première de ces prestations spécifiques et ce, après le séjour du patient en hôpital ou en centre de revalidation (phase subaiguë), sans discontinuité des soins sauf pour raison médicale. Ceci peut avoir lieu une seule fois par patient, sauf
    • en cas de récidive de l’affection initiale
    • ou en cas de manifestation d’une autre des affections spécifiques.
  • Le traitement en séances de 60 minutes des pathologies lourdes spécifiques : au maximum 30 fois par année civile. Si d’autres séances doivent être réalisées, celles-ci peuvent avoir lieu avec des séances normales 56XXXX de 30 ou de 20 minutes.
  • Le nombre de séances de 60 minutes pour les patients atteints d'infirmité motrice cérébrale (IMC) est limité par année civile en fonction de l'âge et du score GMFCS.

Depuis le 1er juillet 2022, la limite d’âge est élargie : une séance par jour (donc 365 ou 366 fois par an) est possible jusqu’au 31 décembre de l’année civile du 21ème anniversaire de votre patient.

Après le 21ème anniversaire du patient :

  • Vous envoyez un nouveau formulaire de notification : « Annexe 5c » au médecin conseil avec le score GMFCS 
  • Si le score GMFCS change et modifie le nombre maximum de séances attestables pour l’année civile, vous envoyez alors au médecin-conseil une notification « Annexe 5c » avec le score GMFCS modifié. Les prestations déjà attestées dans l’année civile doivent être déduites du nombre maximum de prestations prévu selon le nouveau score GMFCS. 

La confirmation du diagnostic d’IMC se fait sur base d’un rapport du médecin spécialiste traitant et avec mention du code GMFCS. Ce rapport doit être envoyé au médecin conseil.

Nombres de séances :

  • Score GMFCS 4 ou 5 : max. 200 X/année civile 
  • Score GMFCS 2 ou 3 : max. 150 X/année civile 
  • Score GMFCS 1 : max. 100 X/année civile 

50 séances complémentaires peuvent être ajoutées au maximum. Pour cela, le médecin-conseil doit recevoir le rapport rédigé par le médecin spécialiste traitant ainsi que l’annexe 5c.

L’attestation de séances de 20 ou 30 minutes est possible pour les autres jours.

Priorité de l’accord pathologie lourde

Durant la période de l’accord, tous les traitements doivent être attestés avec les codes de pathologie lourde. Les notifications F ou les accords pour séances supplémentaires (courantes ou F) n’ont aucun effet durant la période d'accord pour la pathologie lourde.

Exceptions : les séances palliatives à domicile, la kinésithérapie périnatale spécifiquement prescrite, la séance pendant hospitalisation de jour et la 2ème séance de la même journée décrite à l’art. 7, § 12 de la nomenclature (attestable pendant toute la durée de certains séjours en soins intensifs / soins néonatals locaux / néonatologie intensive ou attestable 14 fois maximum pendant 30 jours après certaines prestations de réanimation ou d’orthopédie chez un patient hospitalisé ou l'ayant été).

Traitement du lymphœdème

Ceci concerne l’accord de remboursement de séances de traitement 639XXX du lymphœdème en pathologie lourde.

Pour le traitement d’une atteinte unilatérale au niveau d’un membre (supérieur ou inférieur) pour un lymphœdème post-radiothérapeutique ou postchirurgical, les conditions suivantes doivent être remplies :

  • Ou bien une périmétrie effectuée sur l’ensemble du membre ou une volumétrie de la main ou du pied montre une différence par rapport au membre controlatéral de + 10 % (30% pour les séances de 120 minutes). Ces mesures doivent être effectuées selon les protocoles fixés par l’INAMI.
  • Ou bien une lymphoscintigraphie en trois temps atteste de la gravité du diagnostic avec présence d’un critère majeur selon la classification lymphoscintigraphique des œdèmes.

Attention : la preuve que cela correspond aux critères d’accès diagnostique, périmétrique, volumétrique ou lymphoscintigraphique doit être bien maintenue à disposition du médecin-conseil et mentionnée dans le dossier de votre patient. Les résultats doivent être communiqués au moment de la demande.

Pour le traitement des autres types de lymphœdème :
Une lymphoscintigraphie en trois temps doit attester du diagnostic avec présence d’un critère majeur selon la classification lymphoscintigraphique des œdèmes.

Une lymphoscintigraphie n’est pas exigée dans 3 cas :

  • un lymphœdème cervico-facial ;
  • lorsqu’il s’agit d’un patient de moins de 14 ans pour lequel la réalisation d’une lymphoscintigraphie en 3 temps n’est pas indiquée ;
  • impossibilité physique motivée de réaliser une lymphoscintigraphie en 3 temps.

Un rapport motivé du médecin spécialiste justifiant le diagnostic et la nécessité des soins doit rester à la disposition du médecin-conseil et être mentionné dans le dossier du patient.

Tickets modérateurs

À partir du 1er septembre 2019, le système des honoraires de kinésithérapie est simplifié : les tickets modérateurs de vos patients seront des montants fixes, quel que soit votre honoraire.

Plus d'informations sur le site de l'INAMI

Liens utiles

Cette fiche contient l’information de base nécessaire pour une attestation et une tarification correctes. Les textes réglementaires officiels sur le site de l’INAMI restent bien sûr la source authentique pour la réglementation en vigueur. Vous y trouverez aussi plus de détails.

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