Pathologies lourdes – Kiné « E »
Il s’agit de prestations pour le traitement de certaines pathologies reprises dans une liste limitative, chez des patients qui ont obtenu à cet effet un accord du médecin-conseil.
Des avantages spécifiques sont accordés à ces patients :
Ces prestations sont reprises à l'art. 7, §1, 2° de la nomenclature.
Les règles d’application se trouvent à l'art. 7, § 11 de la nomenclature, et dans l’AR du 23-03-1982, art. 7, § 3, 2e alinéa, 3°.
Pour donner un accord, le médecin-conseil doit disposer d'un dossier de demande émanant d'un médecin (éventuellement en collaboration avec le kinésithérapeute). Ce dossier sera constitué :
Si la situation de votre patient nécessite une prolongation de l'accord, cette situation doit de nouveau être démontrée par une justification médicale détaillée du médecin traitant, généraliste ou spécialiste.
Cette justification doit comporter les éléments décrits ci-dessus nécessaires pour donner l’accord, à l’exclusion de la confirmation du diagnostic par le médecin spécialiste (celle-ci ne doit pas être renouvelée).
Pour le lymphœdème : il importe de démontrer que la réduction clinique de l’œdème ne reste maintenue que par des prestations de kinésithérapie ou physiothérapie. Un nouvel examen lymphoscintigraphique n’est pas exigé.
Un accord ou prolongation d'accord ne peut jamais dépasser 3 ans.
Durant la période de l’accord, le nombre de séances par année civile n’est pas limité, avec cependant un maximum d'une séance par jour, voire 2 sous certaines conditions.
Exceptions :
Depuis le 1er juillet 2022, la limite d’âge est élargie : une séance par jour (donc 365 ou 366 fois par an) est possible jusqu’au 31 décembre de l’année civile du 21ème anniversaire de votre patient.
Après le 21ème anniversaire du patient :
La confirmation du diagnostic d’IMC se fait sur base d’un rapport du médecin spécialiste traitant et avec mention du code GMFCS. Ce rapport doit être envoyé au médecin conseil.
Nombres de séances :
50 séances complémentaires peuvent être ajoutées au maximum. Pour cela, le médecin-conseil doit recevoir le rapport rédigé par le médecin spécialiste traitant ainsi que l’annexe 5c.
L’attestation de séances de 20 ou 30 minutes est possible pour les autres jours.
Durant la période de l’accord, tous les traitements doivent être attestés avec les codes de pathologie lourde. Les notifications F ou les accords pour séances supplémentaires (courantes ou F) n’ont aucun effet durant la période d'accord pour la pathologie lourde.
Exceptions : les séances palliatives à domicile, la kinésithérapie périnatale spécifiquement prescrite, la séance pendant hospitalisation de jour et la 2ème séance de la même journée décrite à l’art. 7, § 12 de la nomenclature (attestable pendant toute la durée de certains séjours en soins intensifs / soins néonatals locaux / néonatologie intensive ou attestable 14 fois maximum pendant 30 jours après certaines prestations de réanimation ou d’orthopédie chez un patient hospitalisé ou l'ayant été).
Ceci concerne l’accord de remboursement de séances de traitement 639XXX du lymphœdème en pathologie lourde.
Pour le traitement d’une atteinte unilatérale au niveau d’un membre (supérieur ou inférieur) pour un lymphœdème post-radiothérapeutique ou postchirurgical, les conditions suivantes doivent être remplies :
Attention : la preuve que cela correspond aux critères d’accès diagnostique, périmétrique, volumétrique ou lymphoscintigraphique doit être bien maintenue à disposition du médecin-conseil et mentionnée dans le dossier de votre patient. Les résultats doivent être communiqués au moment de la demande.
Pour le traitement des autres types de lymphœdème
:
Une lymphoscintigraphie en trois temps doit attester du diagnostic avec présence d’un critère majeur selon la classification lymphoscintigraphique des œdèmes.
Une lymphoscintigraphie n’est pas exigée dans 3 cas :
Un rapport motivé du médecin spécialiste justifiant le diagnostic et la nécessité des soins doit rester à la disposition du médecin-conseil et être mentionné dans le dossier du patient.
À partir du 1er septembre 2019, le système des honoraires de kinésithérapie est simplifié : les tickets modérateurs de vos patients seront des montants fixes, quel que soit votre honoraire.
Cette fiche contient l’information de base nécessaire pour une attestation et une tarification correctes. Les textes réglementaires officiels sur le site de l’INAMI restent bien sûr la source authentique pour la réglementation en vigueur. Vous y trouverez aussi plus de détails.