Soins infirmiers : facturation en tiers payant
Refac est un système de la MC mis en place pour traiter la facturation du secteur tiers payant infirmier. Refac délivre un fichier de décompte (ou de rejet) qui remplace le décompte papier.
Qui contacter ?
Chaque infirmier(e) se voit attribuer un PUC. Il s’agit du Point Unique de Contact pour toutes les questions concernant la facturation, les accords et tout autre contact avec la MC. Cependant, pour les questions techniques, le fournisseur de logiciel reste la première ligne.
Vous trouverez toutes les coordonnées des PUC MC sur cette page web.
Si vous ne connaissez pas votre PUC, vous pouvez contacter votre fournisseur de logiciel (qui est aussi en charge des formalités MyCarenet). Vous pouvez aussi contacter le Service Desk de l'ANMC via [email protected].
Vous pouvez changer de PUC dans des cas particuliers. Par exemple : vous déménagez, vous habitez en Flandre mais vous travaillez dans un contexte francophone et vous aimeriez collaborer avec un PUC francophone… Il suffit de communiquer votre demande à votre PUC actuel en lui mentionnant la raison de votre demande. Les changements seront effectués quatre fois par an dans notre système.
Si vous êtes un prestataire facturant ses prestations (en tiers payant) en nom propre, votre PUC est celui qui vous a été attribué en tant qu’indépendant.
Si vous êtes un prestataire facturant ses prestations via un groupement, votre PUC est celui de votre groupement. Vous vous adressez en priorité à votre groupement pour toutes vos questions. Si vous contactez votre PUC, merci de bien lui préciser le nom du groupement via lequel vous facturez.
Votre PUC reste votre principal interlocuteur pour toutes vos questions ou informations. Vous pouvez donc lui transmettre ce changement.
Nous vous conseillons fortement de procéder à des consultations réseau pour l'assurabilité (message MyCarenet 801000). Vu que l'engagement de paiement résultant de la consultation réseau est valable 30 jours, vous devez idéalement procéder à une consultation réseau chaque mois.
Attention : les données de l'engagement de paiement (message MyCarenet 801900) doivent aussi être reprises sur votre facturation (record 20, zones 42-45, 53 à 58).
Pour éviter ce type de rejets, nous vous invitons fortement à introduire vos demandes d'accord par voie électronique via MyCarenet. Le principal avantage de ce mode d'envoi est que vous recevez un accusé de réception (contrairement aux demandes d'accords papier).
Vous recevez ce code erreur si vous facturez pendant l’hospitalisation du patient. En effet, si le début et la fin d’admission sont connus chez nous et que vous facturez pendant cette période, le rejet 500545 sera donné.
Nous avons cependant assoupli le contrôle si la fin d’admission n’est pas encore connue chez nous (l'hôpital n'a pas signalé la sortie ou le weekend). L’erreur ne sera plus donnée, car nous considérons que la lecture de la carte eID est une preuve de la sortie du patient.
En quoi consiste ces codes erreur ?
Lorsque votre envoi a été traité dans le circuit REFAC, il est ensuite encore contrôlé par un collaborateur pour les codes erreur F200742 (Bénéficiaire non connu à la mutualité d'affiliation) et R500450 ((Pseudo-)code nomenclature incompatible avec l'affiliation du bénéficiaire dans une maison médicale). Cette vérification peut engendrer beaucoup de travail manuel.
Comment éviter ces codes erreur ?
Rien de plus simple ! Il suffit d’envoyer un message 801000 (consultation assurabilité) via MyCareNet et d’intégrer les données du message de réponse 801900 (communication de l’assurabilité) dans votre fichier de facturation. De cette manière, la proportion de ces codes erreur va considérablement diminuer et la qualité de votre facturation augmenter.
Pour information, le message de réponse contient les données suivantes :
- Zone 327 = Codification de la mutualité auprès de laquelle l’assuré social est inscrit
- Zone 328 = Code titulaire 1
- Zone 329 = Code titulaire 2
- Zone 380 = Contrat avec maison médicale
- Zone 381 = Date début du contrat avec une maison médicale
- Zone 382 = Date fin du contrat avec une maison médicale
- etc.
Comment intégrer dans ma facturation la lecture de la carte d’identité électronique (eID) ? Est-ce obligatoire ?
Suite à la vérification de l’identité de votre patient via la lecture de sa carte d’identité électronique (eID), vous devez le mentionner dans les enregistrements 52 de votre fichier de facturation et ce, depuis le 1er octobre 2017 (date de prestation).
Pour plus de détails, nous vous renvoyons vers les instructions de facturation de l’Inami.
N’hésitez pas à contacter votre fournisseur de logiciels si vous avez des questions techniques à ce sujet.
Depuis le 1er juillet 2015, ceci n’est plus nécessaire pour tous les envois électroniques transmis via MyCareNet. Vous ne devez donc plus envoyer de documents papier (attestations, bordereaux récapitulatifs, prescriptions médicales,…) à votre PUC. Le traitement de votre facturation électronique se déroulera dans REFAC sans vos documents papier. Pour les prescriptions médicales, vous devez bien les conserver 5 ans dans le dossier du patient et les tenir à disposition du médecin-conseil.
Les attestations de soins non utilisées restent des documents fiscaux jusqu’à la date d’expiration de la période de conservation imposée. Elles doivent donc être gardées avec les autres « doubles » d’attestations utilisées.
Le paiement est effectué en une seule fois (paiement unique) et dans les délais de la convention (2 semaines après la date de réception du fichier accepté). Il est effectué sur base de la chronologie de réception des envois/factures et des montants mis à disposition par l’Inami. En ce qui concerne les références de paiement, il n'y a pas de changement : il s'agit des mêmes qu'avant REFAC.
En cas de rectifications sur un/des envois(s) précédent(s) (contrôles a posteriori), les montants corrigés sont "compensés". Ces régularisations manuelles (a posteriori) sont communiquées grâce à une feuille de vérification M38 (papier). Le montant payé sur votre compte correspond donc au montant accepté de l'envoi (voir votre fichier de décompte) MOINS les éventuelles régularisations effectuées. Vous trouverez également plus de détails au sujet de ces régularisations sur votre lettre de paiement.
Vous choisissez la réglementation tiers-payant ? Vous avez alors au sein de la MC un point unique de contact (PUC) pour toutes vos questions concernant tant les accords et notifications que votre facturation.
Si vous décomptez directement tout à votre patient (avec remise des attestations de soins), vous pouvez alors contacter la mutualité d’affiliation de votre patient pour toute question. Le patient introduit lui-même son attestation de soins dans sa mutualité.
Dans la réglementation tiers payant, la MC paie aux prestataires le montant de l'intervention due dans le cadre de l’assurance soins de santé obligatoire. Le patient ne doit plus avancer ce montant. Il doit seulement payer le ticket modérateur.
Votre facturation doit être envoyée par le circuit électronique via MyCareNet. Vous pouvez retrouver plus d’informations sur le site de MyCareNet (dans le menu "Services par secteur", choisir "Infirmiers", puis le point "C) Spécificités médico-administratif infirmier").
Vous utilisez MyCareNet pour vos demandes d’accords (forfait A, B, C, toilette ou soins palliatifs) ou notifications prestations techniques spécifiques. Vous trouverez plus d’informations sur le site de MyCareNet (dans le menu "Services par secteur", choisir "Infirmiers", puis le point "C) Spécificités médico-administratif infirmier"). Après la demande ou notification, vous recevez un message en retour de la MC via MyCareNet.
En fonction du type de questions, vous pouvez contacter votre Point Unique de Contact (PUC) ou votre fournisseur de logiciel.
Le site de l'Inami vous fournit aussi des informations complémentaires : les rubriques Soins infirmiers et Instructions de facturation et cette brochure d’information (PDF).
Il se peut que vous receviez, dans votre fichier de décompte, le rejet R-500119 ou R-500118.
- R-500119 = enregistrement rejeté suite à une erreur dans un autre enregistrement faisant partie du bloc.
- R-500118 = prestation soins infirmiers refusée suite à une erreur dans une autre prestation de soins infirmiers le même jour.
Il s’agit de prestations refusées suite au rejet d’une prestation faisant partie du même bloc de prestations (rejet 500119) ou du même jour (rejet 500118). Il a en effet été convenu de rejeter la journée complète ou le bloc complet de prestations même s’il n’y a qu’une prestation rejetée pour ce jour ou ce bloc-là.
Le but de ceci est de vous faciliter la réintroduction des prestations rejetées. Vous ne devez alors corriger que la prestation qui a provoqué le rejet. Cela engendrera automatiquement la disparition des codes erreur 500119 ou 500118. Les lignes auparavant rejetées avec le code erreur 500119 ou 500118 seront alors acceptées.
En quoi consiste ce rejet ?
La réglementation ne permet qu’une seule facturation de la première prestation de base de la journée. Nos contrôles rejettent donc la double facturation de cette première prestation de base et ce, tant pour le même prestataire que pour un autre. Ce rejet est effectué avec le code erreur 502255 "Nombre d'unités maximum de prestation dépassé pendant la période facturée".
Comment éviter la double facturation de la première prestation de base ?
Vous pouvez vous coordonner avec les autres prestataires de soins infirmiers via le dossier de soins du patient. Il est important que vous puissiez introduire une deuxième prestation de base dans votre logiciel sans qu’une première prestation de base ne soit facturée. Si cela ne devait pas être possible, vous pouvez prendre contact avec votre fournisseur de logiciel.
Que faire si une première prestation de base, introduite comme deuxième, est rejetée ?
Elle peut être refacturée dans un envoi suivant avec la deuxième prestation de base au lieu de la première. Les mêmes principes sont valables pour la deuxième facturation de la deuxième prestation de base de la journée.
Vous pouvez pour cela consulter le fichier mis à disposition par l'Inami.
Ce fichier peut éventuellement aussi être mis à votre disposition via des facilités fonctionnelles de votre logiciel. Vous pouvez dans ce cadre contacter votre fournisseur de logiciel.
Ce rejet apparaît lorsque le numéro du PUC (Point Unique de Contact) n'est pas correct dans la zone "mutualité de destination" (zone 18 des records 20 et 80).
Pour résoudre ce problème, il faut introduire le numéro de votre PUC dans cette zone et réintroduire le fichier de facturation (via MyCarenet). Si vous ne savez pas comment introduire le numéro de votre PUC dans cette zone, vous pouvez contacter votre fournisseur de logiciel. Si vous ne connaissez pas le numéro de votre PUC, vous pouvez consulter la première question de la section "Qui contacter?".
Ce rejet apparaît en cas de cumul interdit. Les références de la prestation qui provoque le cumul se trouvent dans la zone "commentaire" (zone 149) du fichier de décompte. S'il s'agit de deux prestations dans le même envoi, les deux prestations cumulées sont rejetées. Vous pouvez, dans ce cas-là, réintroduire une des deux prestations lors de votre prochain envoi de facturation (le mois suivant).
Vous recevez le code erreur 500403 ou 5004K6 si vous facturez les prestations 423135, 423150, 423172, 423194, 423216, 423231, 423334 (prestations pour patients diabétiques) et si le patient a un trajet de soins diabète. Ceci, sur base de la Convention Nationale Soins infirmiers Art. 10bis, 4. dernier paragraphe : "Pour les patients qui ont conclu un trajet de soins, les prestations aux patients diabétiques définies à l’article 8, §1er, 1°, VI et 2°, VI de la nomenclature ne peuvent être attestées".
Avec REFAC, il ne sera plus possible d'annuler vos envois (sauf en cas d'exceptions justifiées et argumentées en concertation avec votre PUC). Nous privilégions l'envoi du fichier de rejet.
Non, les corrections effectuées sur vos envois sont supprimées parce que REFAC est un système de contrôle automatique.Les rejets vous sont transmis via un fichier de décompte. Vous pouvez vous-même les corriger et les réintroduire dans un envoi de facturation ultérieur (mois suivant).
Vous recevez un fichier de rejet (message MyCarenet 920099) dans 2 cas :
- Au moins une erreur bloquante est décelée
- Le pourcentage d’erreur de votre facturation est supérieur à 5 %
En cas de réception d'un tel fichier, vous devez effectuer les corrections nécessaires (voir les questions concernant le "traitement des rejets") et réintroduire l'envoi avec le même numéro d’envoi.
Il existe aussi un autre type de fichier de rejet (message MyCarenet 920999). Dans un tel cas, vous trouverez la procédure ci-dessous.
Un refus provoqué par le message MyCarenet 920999 peut avoir 2 origines :
- Il peut s'agir d'un problème d'unicité : cela signifie que vous avez envoyé 2 fois le même envoi (avec le même numéro d'envoi). Dans ce cas-là, il y a 2 possibilités :
- Ou bien vous recevez un fichier à titre informatif (message MyCarenet 920098) qui indique que le premier fichier de facturation envoyé a été accepté. Vous ne devez alors plus réintroduire cet envoi.
- Ou bien vous recevez un fichier de rejet (message MyCarenet 920099) pour le premier fichier de facturation à la suite duquel vous pouvez réintroduire votre nouveau fichier de facturation.
- Lors des contrôles préliminaires (records en-tête, records de type « 95 » et « 96 »), une erreur peut être détectée. Vous devez corriger cette erreur et réintroduire votre fichier de facturation. Vous pouvez, dans ce cas, prendre contact avec votre fournisseur de logiciel ou consulter le site MyCareNet.
Il existe aussi un autre type de fichier de rejet (message MyCarenet 920099). Dans un tel cas, vous trouverez la procédure dans la question ci-dessus.
- S’il y a le même jour une prestation 428035, 428050 ou 428072, il doit y avoir au moins une troisième prestation de base.
- S’il y a le même jour 2 prestations 428035, 428050 ou 428072, il doit y avoir au moins une troisième et une quatrième prestation de base.
- S’il y a le même jour 3 prestations 428035, 428050 ou 428072, il doit y avoir au moins une troisième, une quatrième et une cinquième prestation de base.
En plus, le prestataire des prestations 428035, 428050 et 428072 doit être le même que celui de la prestation de base.
La base légale de ce rejet peut être retrouvée dans l’art8, § 5quater :
« Les prestations 428035, 428050 et 428072 peuvent être attestées à partir de la 3e, 4e et 5e visite chez un même patient au cours de la même journée de soins pour les patients lourdement dépendants bénéficiant d’une prestation décrite au § 1er, 1°, II et IV, au § 1er, 2°, II et IV et au § 1er, 3°, II sauf des prestations 427173 et 427195. Seul le dispensateur de soins qui a effectivement exécuté cette 3e visite ou les suivantes peut attester cette prestation. Cette prestation peut être attestée au maximum une seule fois par journée de soins pour la 3e visite, maximum une seule fois par journée de soins pour la 4e visite et maximum une seule fois par journée de soins pour la 5e visite. »
Il s’agit d’une erreur à titre informatif. Vous ne retrouverez jamais ce type d’erreur dans le fichier de décompte (message 920900) mais uniquement dans le fichier de rejet à titre informatif (message 920098).
Vous trouverez plus d’information dans les Instructions de facturation de l’Inami (dans l’annexe 5.1 suite 1, suite 2).
La zone 149 "zone commentaire" du fichier de décompte vous fournit des informations complémentaires pour vous indiquer les raisons pour lesquelles ce rejet apparaît. Cela vous permet d’interpréter le code erreur.
Ces informations ne sont pas systématiques, mais sont communiquées lorsque c’est possible (par exemple, pour le code erreur 502255, s’il y a trop de prestations concernées, cette zone est vide).
Vous trouverez plus d’information dans les Instructions de facturation de l’Inami (dans l’annexe 5.1 suite 1, suite 2).
Le message de refus 920999 indique que vous avez utilisé le même numéro d’envoi qu’un envoi précédent. Lorsqu’un envoi a été accepté par le système CosMos (système avant REFAC) ou par REFAC, vous ne pouvez plus réutiliser le numéro d’envoi utilisé pour l’envoi accepté, même si l’envoi accepté a été annulé par une mise en négatif. Le numéro d’envoi reste en effet enregistré dans nos systèmes comme numéro d’envoi d’un envoi accepté et ce, malgré la mise en négatif.
Notre système vérifie, lors de la facturation des honoraires forfaitaires pour les patients palliatifs, si les notifications exigées sont présentes et en ordre :
- La notification du médecin : cette notification doit être enregistrée en premier dans notre système.
- Et la énotification de soins infirmiers pour un patient palliatifé que vous introduisez via votre logiciel (message MyCareNet 420900).
La notification peut être introduite avec effet rétroactif de maximum 10 jours. Elle sera rejetée si vous l’introduisez alors que la notification du médecin n’a pas encore été enregistrée. Si le médecin met la notification en ordre dans les 30 jours après ce rejet, nous pouvons alors quand même accepter votre notification (que nous avions préalablement rejetée).
Si les honoraires forfaitaires que vous facturez ont été rejetés, cela signifie que les deux notifications (ou une des deux) sont absentes ou invalides.
Que faire dans ce cas ?
- Si la notification du médecin est absente : demandez au médecin de l’introduire aussi vite que possible.
- Si votre notification est absente ou invalide : mettez-la en ordre via votre logiciel (message MyCareNet 420900).
Seules les prestations exécutées après ces notifications valides peuvent être facturées comme honoraires forfaitaires pour les patients palliatifs à domicile.
Le rejet 500464 a comme description "Prestation peut uniquement être facturée après qu’une ou plusieurs prestations aient d’abord été ou soient facturées". Par conséquent, et selon les dispositions de l’article 8 §8ter, vous ne pouvez attester la prestation 424874 qu’après avoir attesté la prestation 424896.
| Code erreur | Description dans la zone 149 |
| R500545 | Hospitalisé {lieu} du {date} à {date} |
| R500403 | Le patient a un trajet de soins diabète à cette date. |
| R500444 | {Prestation} {date} du {date} facturée par {tiers} |
| R500445 | {Prestation} {date} du {date} facturée par {tiers} |
| R501942 | Plafond dépassé par {numéro du tiers} dans fact {numéro {facture individuelle} |
| R500450 | L'affilié est inscrit à la maison médicale {n°maison de la médicale} |
| R502255 | {Prestation} {date} du {date} facturée par {tiers} |
