- Données d’identification du patient
- Document original
- Sur papier
- Aperçu des différentes pathologies et de leurs dates d'apparition établi par un kinésithérapeute ou en collaboration avec un médecin :
- établie par le kinésithérapeute : un résumé des différentes pathologies et les dates auxquelles elles sont survenues doit être inclus, ainsi que les copies des différentes prescriptions
- si le kinésithérapeute n'a pas la ou les prescriptions en sa possession : demande « co-établie » par un médecin (généraliste). Un aperçu des différentes pathologies et des dates d'apparition doit être inclus
- Signature et identification du kinésithérapeute
- La notification : annexe 5a ou 5b
