Lorsque votre pharmacien vous délivre des médicaments remboursables, la règle du tiers payant est d'application, c'est-à-dire que vous ne payez que votre quote-part personnelle au pharmacien. Ce montant et les remboursements octroyés par l'assurance obligatoire varient en fonction du type de médicament.
Les spécialités sont des médicaments produits par l’industrie pharmaceutique. Les spécialités comprennent les médicaments de référence, les copies et les médicaments génériques.
Les spécialités remboursables sont classées en catégories (A, B, C, Cs, Cx) selon leur efficacité thérapeutique et leur importance sociale. Le niveau de remboursement est différent selon la catégorie à laquelle appartient le médicament concerné. Le remboursement d'une spécialité de marque pour laquelle il existe une spécialité générique remboursable est déterminé selon le principe du remboursement de référence. Cela signifie que l’assurance maladie rembourse moins un médicament de référence s’il existe un générique remboursable sur le marché. Pour certains médicaments, les tarifs maximum ci-dessous ne sont donc pas d'application car un supplément sera demandé.
Pour certaines spécialités, il n’existe aucun remboursement de l’assurance maladie. Elles sont souvent appelées médicament de la classe D. Il s’agit, entre autres, de la plupart des analgésiques, de certains calmants et somnifères et de la plupart des vitamines.
Le prix doit être indiqué sur l’emballage des spécialités remboursables. Il doit être indiqué comme suit :
Un nouveau médicament lancé sur le marché par une firme pharmaceutique est protégé par un brevet durant 20 ans à partir de la découverte de la substance active à l’origine du médicament. Pendant la période de ce brevet, seule cette firme peut commercialiser le nouveau médicament comme « médicament de référence » et rentabiliser ainsi ses investissements.
Passée cette période, d’autres firmes pharmaceutiques peuvent mettre ce médicament en vente, sous un autre nom. Si elles apportent la preuve qu’il a le même effet et qu’il est au moins 31% moins cher que le médicament de référence, il s’agit d’un médicament générique. Ce médicament doit être enregistré par le Ministère de la Santé publique, comme tout médicament, et pour cela il doit répondre à une série de critères de qualité : il doit contenir le même principe actif (ou substance active) que le médicament original, le même dosage (quantité de substance active par médicament), se présenter sous la même forme (par exemple comprimé ou gélule, sirop…). Son prix doit aussi répondre à des exigences légales.
Les médicaments génériques sont présents en Belgique depuis pas mal d’années. Cependant, ce n'est qu'à partir de 2001 que leur part de marché a réellement augmenté. En effet, avec le système de remboursement de référence, l’Assurance soins de santé et indemnités (ASSI) rembourse moins qu’avant les médicaments de référence pour lesquels il existe une alternative générique remboursable. Cela explique que des médicaments hier « gratuits » (lire entièrement remboursés) puissent être « payants » aujourd’hui si c’est toujours le médicament de référence qui est prescrit.
Certains producteurs de médicaments de référence ont réagi en diminuant leurs prix. La différence de prix entre un médicament de référence et son générique varie donc d’une spécialité à l’autre. Comme les 31% de baisse que la loi impose aux prix des génériques est un minimum, il existe souvent aussi des différences de prix entre les différentes marques de génériques pour un même médicament de référence.
Evidemment, si votre médecin continue à vous prescrire le médicament de référence, vous payerez plus pour le même médicament. Vous avez donc tout intérêt à aborder la question du prix de vos médicaments avec votre médecin ! Cela vous évitera de payer des suppléments inutiles.
Les médicaments génériques sont aussi un moyen intéressant de faire des économies pour la sécurité sociale. Le remboursement des médicaments dépend effectivement du prix. Plus celui-ci est faible, moins l’Assurance soins de santé et indemnités (ASSI) doit rembourser. Cela libère des moyens pour rembourser les nouveaux médicaments, qui améliorent réellement l’arsenal thérapeutique, et qui sont souvent chers.
L'ASSI intervient dans le remboursement de certains antidouleurs, sous certaines conditions précises. Certains patients atteints de douleurs chroniques ont droit à une intervention de 75 % dans le coût de certains antidouleurs. Pour bénéficier de cette intervention :
Le médecin traitant ou le médecin qui gère le dossier médical global (DMG) du patient doit rédiger une demande (PDF) adressée au médecin-conseil de la mutualité.
Cette dernière délivre alors une autorisation au patient. Pour bénéficier de l’intervention, le patient doit présenter cette autorisation ainsi que la prescription et sa carte d'identité ou sa carte isi+ au pharmacien.
Le montant des antidouleurs encore à charge du patient est pris en considération pour le maximum à facturer.
Les médicaments du chapitre IV nécessitent un accord préalable du médecin-conseil pour que le patient obtienne un remboursement. Les demandes peuvent se faire par flux électronique. Cela signifie que dans plus de 50 % des cas, elles peuvent être traitées de manière automatique. Cela représente un gain de temps considérable pour les patients ainsi que pour les mutualités. Les demandes papier sont toutefois encore valables.
| Etape 1 | ||
| Le médecin qui prescrit un médicament du chapitre IV envoie en ligne, via un logiciel approprié, la demande de remboursement à la mutualité. | ||
| Etape 2 | ||
| La mutualité entreprend certains contrôles automatiques. | ||
| Etape 3 | ||
| Le prescripteur reçoit une réponse automatique. | ||
| Accord Le document « autorisation de remboursement » est envoyé au patient. | Refus Le médecin prescripteur voit automatiquement pourquoi le patient ne remplit pas les critères pour obtenir un remboursement. Aucun document n’est envoyé au patient. | En attente Le médecin-conseil doit examiner en détails la demande et les critères de remboursement. La décision sera envoyée au patient. |
| Etape 4 | ||
| Avec la prescription de son médecin
et l’accord du médecin-conseil, le patient peut se rendre à la pharmacie pour acheter le médicament et ne payer que sa quote-part personnelle. | En concertation avec son médecin,
le patient peut chercher un médicament moins cher ou une meilleure alternative. S’il désire toutefois prendre le médicament du chapitre IV, le patient peut l’acheter, mais au prix plein. | |
| Etape 1
| |
| Le médecin qui prescrit le médicament rédige la demande. | |
| Etape 2 | |
| Le patient fourni la demande écrite du médecin à sa mutualité. | |
| Etape 3 | |
| Le médecin-conseil examine si la demande de remboursement remplit les conditions requises. | |
| Etape 4 | |
| Les conditions sont remplies :
le médecin-conseil délivre l'« autorisation de remboursement ». | Les conditions ne sont pas remplies :
le médecin-conseil délivre le refus de remboursement. |
| Etape 5 | |
| Avec la prescription de son médecin
et l’accord du médecin-conseil, le patient peut se rendre à la pharmacie pour acheter le médicament et ne payer que sa quote-part personnelle. | En concertation avec son médecin,
le patient peut chercher un médicament moins cher ou une meilleure alternative. S’il désire toutefois prendre le médicament du chapitre IV, le patient peut l’acheter, mais au prix plein. |
Depuis le 15 septembre 2021, les prescriptions des médicaments doivent se faire via le canal électronique. Cette nouveauté s’intègre dans le plan global de la dématérialisation des soins de santé. Vous ne recevrez donc plus de preuve de prescription sur papier. Le prescripteur (médecin généraliste, spécialiste, dentiste et sage-femme) envoie la prescription de manière électronique via son logiciel informatique. Cette information est stockée sur un serveur sécurisé et est visible par le prescripteur, la pharmacie et le patient. Vous pouvez toujours demander d’avoir une copie de la prescription sur papier si vous le souhaitez, mais celle-ci n’aura plus de preuve légale.
Vous vous rendez à la pharmacie de votre choix et via la lecture de votre eID, le pharmacien aura accès aux prescriptions électroniques disponibles pour vous. Il vous délivrera alors le médicament souhaité.
En 2022, une personne mandatée par vous pourra également récupérer un médicament.
Il existe deux possibilités pour récupérer un médicament :
Non, il y aura désormais une prescription par médicament. Vous pouvez donc récupérer le médicament souhaité et récupérer un autre médicament plus tard. Attention, pour bénéficier du remboursement des médicaments, vous devez récupérer vos médicaments dans les 3 mois après l’envoi de la prescription. Passé ce délai, le prix plein vous sera facturé.
Oui, cette obligation ne s’applique pas aux prescripteurs âgés de plus de 64 ans, lors des visites à domicile et dans les postes de garde.
Vous pouvez consulter vos prescriptions électroniques de médicaments en cours de validité via le portail masante.belgique.be.
Nouveau : l’Inami propose une application "Mes médicaments" pour faciliter la visualisation des prescriptions électroniques. Plus d'infos sur le site web de l'Inami.
Oui, il est tout à fait possible de rendre une ou des prescriptions visible(s) pour une seule pharmacie de votre choix via le principe de "Visi Flag". Vous pouvez l’appliquer vous-même via masante.belgique.be ou en étant accompagné par le prescripteur de la prescription concernée. N’hésitez pas à en parler avec votre prestataire de soins.
Non. Pour l’instant, elles restent sous format papier.