Forfait de soins pour malades chroniques

Pour bénéficier de cette intervention annuelle, le patient doit répondre à différentes conditions (dépenses de santé et perte d'autonomie).

Sur cette base, le montant d'intervention peut varier de 321,44 € à 642,90 € (montants au 1^er janvier 2021).

• Quelles sont les conditions d’accès au forfait de soins ?
• Quel est le montant de l’intervention de l’ASSI et comment en bénéficier ?

Pour en savoir plus sur le forfait de soins, vous pouvez également contacter le service social de votre mutualité.

Dépenses de santé élevées

Pour bénéficier du forfait de soins, les dépenses de santé du patient doivent atteindre un certain montant aussi bien pour l'année civile concernée que pour l'année précédente :

• 450 €/an pour un patient malade chronique qui ne bénéficie pas de l'intervention majorée ;
• 365 €/an pour un patient malade chronique qui bénéficie de l'intervention majorée.

Le calcul du montant total des dépenses se fait de la même manière que pour le Maximum à facturer (MAF). Il en découle qu'un certain nombre de dépenses ne sont pas incluses. Par contre, on tient uniquement compte des dépenses du malade chronique lui-même (dans le cadre du MAF, ce sont les dépenses totales de la famille qui sont prises en compte).

Perte d'autonomie

La seconde condition pour bénéficier du forfait de soins est relative à la perte d’autonomie. Le patient doit, au cours de l’année de la demande, se trouver dans une des situations suivantes :

1. Avoir droit pendant au moins 3 mois au forfait B ou C dans le cadre des soins infirmiers ;
2. Etre reconnu pour au moins 6 mois comme étant atteint d'une maladie grave nécessitant un traitement de kinésithérapie (ancien statut E) ou de physiothérapie ;
3. Avoir séjourné au moins à 6 reprises ou au moins 120 jours dans un hôpital général ou dans un hôpital psychiatrique durant l'année civile en cours et l'année précédente ;
4. Satisfaire aux conditions médicales qui donnent droit à une allocation familiale majorée pour les enfants atteints d'un handicap ou d'une maladie grave ;
5. Atteindre 12 points sur l'échelle de dépendance du SPF Sécurité sociale pour l'octroi de l'allocation d'intégration aux personnes handicapées ou l'allocation d'aide aux personnes âgées ;
6. Bénéficier d'une allocation pour l'aide d'une tierce personne ;
7. Bénéficier d'une allocation forfaitaire pour l'aide d'une tierce personne destinée aux personnes invalides avec charge de famille ;
8. Bénéficier d'une majoration d'indemnités de maladie pour l'aide d'une tierce personne qui assimile le taux des indemnités des personnes isolées ou cohabitantes au taux des indemnités des personnes avec charge de famille.

En fonction de votre situation dans le cadre de la perte d'autonomie, le montant de l'intervention de l'Assurance soins de santé et indemnités (ASSI) est différent. Pour connaître votre situation, référez-vous aux conditions d'accès au forfait de soins.

Quel sera le montant de l'intervention ?

En fonction des 8 situations précitées dans le cadre de la perte d'autonomie (conditions d'accès au forfait de soins), il y a 3 montants d'intervention possibles. Les différents montants s'élèvent à : 

• 321,44 € (= 100%) dans les situations 2, 3 et/ou 4 
• 482,19 € (= 150%) dans les situations 5, 6, 7 et/ou 8 
• 642,90 € (= 200%) dans la situation 1

Bon à savoir

• Si vous êtes concerné par plusieurs des situations ci-dessus, un seul montant vous sera attribué, mais ce sera toujours, le cas échéant, le montant le plus élevé.
• Ce forfait peut être cumulé avec le forfait d'incontinence, le forfait de soins palliatifs et le forfait EVP (état végétatif persistant).

Comment obtenir cette intervention ?

En principe, votre mutualité dispose des données qui permettent de savoir si vous satisfaites aux conditions pour obtenir le forfait de soins. Elle verse donc automatiquement le forfait aux patients concernés.
Si au cours de l'année, la perte d'autonomie s'aggrave de telle sorte que le bénéficiaire remplit les conditions d'une intervention plus élevée, un paiement complémentaire sera automatiquement effectué (de 100 à 200%, de 100 à 150% ou de 150 à 200%).

Si le paiement automatique (du forfait ou du paiement complémentaire) ne se fait pas, et si vous pensez être dans les conditions pour bénéficier du forfait de soins, contactez le Service social de votre mutualité.