Le médecin-conseil
Le médecin-conseil est un acteur incontournable durant la période d’incapacité de travaiI. Il joue également un rôle de conseiller et d'accompagnateur.
Les fonctions du médecin-conseil
Suivi de l'incapacité de travail
Quand on parle du médecin-conseil de la mutualité, on pense souvent à son rôle de "contrôleur". C’est méconnaître le rôle d’accompagnateur et de conseiller qu’il joue également.
L’évaluation de l’incapacité de travail des affiliés est une mission considérable. Chaque situation est appréhendée de manière individuelle, ce qui permet au patient de ne pas réexpliquer toute son histoire à chaque visite. Afin d’obtenir un maximum d’informations, le médecin-conseil reste en contact avec le médecin traitant, le médecin spécialiste ou le médecin du travail. La mutualité à laquelle le médecin-conseil est rattaché n’a pas d’influence sur ses décisions.
Si, au bout d’un an d’incapacité, la personne entre en invalidité, le médecin-conseil poursuit son rôle d’accompagnateur. Il vous aide à faire valoir vos droits et vous prodigue des conseils pour reprendre le travail dans des conditions idéales, par exemple en proposant une réadaptation professionnelle ou une reprise de travail à temps partiel.
Remboursements des soins de santé
Le médecin-conseil va vérifier que les conditions pour les remboursements en matière de soins de santé soient bien remplies. Il se base sur les données fournies par le prestataire de soins qui signe la demande d’intervention. Ces procédures d’autorisation se sont multipliées au fil des années car la réglementation s'est complexifiée et les prix ainsi que la variété de médicaments ont augmenté.
À noter : pour les médicaments du chapitre 4 soumis à l’autorisation du médecin-conseil, celui-ci n’a aucun pouvoir de dérogation et doit appliquer strictement la réglementation.
Conseils ponctuels
Le médecin-conseil participe en étroite collaboration avec le département juridique à certaines expertises médicales, il donne son avis sur des dossiers individuels et des services en assurance complémentaire. Il est aussi à disposition des patients et de leur médecin traitant qui souhaitent des conseils utiles par rapport à une maladie, à son traitement et aux conditions de remboursement de celui-ci. Le médecin-conseil remplit donc une mission-clé dans la bonne application de l’assurance soins de santé et indemnités, garant d’un système de solidarité juste.
Avant de recevoir une intervention de votre mutualité, vous devrez obtenir l’autorisation du médecin-conseil pour les soins et prestations suivants :
- Les médicaments délivrés sous certaines conditions
- Le remboursement majoré des frais de kinésithérapie en cas d’affections particulières
- Les traitements de logopédie
- Certaines prestations de rééducation fonctionnelle
- Le matériel médical : voiturettes, appareillages, chaussures orthopédiques...
- Les soins dentaires : prothèses dentaires, orthodontie...
- Les soins infirmiers à domicile
- Une admission à l’hôpital ou un séjour en maison de repos et de soins.
Le médecin-conseil vérifie si les conditions médicales et administratives règlementaires sont bien remplies. Le médecin-conseil prend sa décision sur base des données fournies dans la demande d’intervention signée par le prestataire de soins. Lors de la collecte d’informations et pour certaines tâches de contrôle, il peut se faire aider et assister par des paramédicaux tels que des infirmiers, des logopèdes, des kinés... L’autorisation de remboursement de médicaments est particulièrement délicate. Le contrôle du médecin-conseil porte sur le respect de nombreux critères.
S’il le juge nécessaire, votre médecin-conseil peut demander un examen complémentaire. Néanmoins, il se concertera au préalable avec votre médecin traitant.
Afin d’obtenir un maximum d’informations, le médecin-conseil reste en contact avec votre médecin traitant, votre médecin spécialiste ou votre médecin du travail. Il peut également leur demander des rapports de leurs consultations.
Si une personne vous accompagne, le médecin-conseil lui permettra d’assister à votre visite médicale mais seulement si vous le souhaitez.
La consultation chez le médecin-conseil est entièrement prise en charge par votre mutualité. Vous ne devrez donc rien payer.
Il n’est pas nécessaire d’envoyer votre dossier médical au médecin-conseil. Celui-ci prendra contact avec vous ou avec votre médecin traitant s’il le juge nécessaire. En revanche, si vous êtes convoqué chez le médecin-conseil, munissez-vous d’un maximum d’informations médicales concernant votre pathologie actuelle (résultats d’examens, radios, rapports médicaux...) ou incitez votre médecin à les transmettre au médecin-conseil avant la date de la convocation.
Vous avez reçu une lettre de convocation pour une visite chez le médecin-conseil. Comme beaucoup de personnes dans votre cas, vous vous posez peut-être des questions sur ce rendez-vous médical : pourquoi suis-je convoqué ? Comment cela va-t-il se passer ? Va-t-on tenir compte de ma situation personnelle ?
Sachez que le médecin-conseil est d’abord un interlocuteur avec qui une communication claire passe par une bonne préparation et l’échange d’informations. Pour que cette rencontre se déroule au mieux, préparez-la en apportant un maximum d’informations médicales concernant votre pathologie actuelle (résultats d’examens, radios, rapports médicaux...) ou incitez votre médecin à les transmettre au médecin-conseil avant la date de la convocation. Le jour de la convocation médicale, expliquez-lui simplement votre maladie, ce que vous ressentez et vivez et répondez naturellement à ses questions.
Il est possible que votre médecin-conseil ne dispose pas des informations adéquates. La première chose à faire dans ce cas est de contacter votre médecin traitant et de vérifier avec lui que le médecin-conseil ait bien reçu toutes les informations nécessaires à la compréhension de votre état de santé. Le Service social de votre mutualité pourra dans certains cas vous aider dans ce dialogue avec le médecin-conseil. En cas de désaccord, des recours sont possibles (voir plus bas).
Si vous craignez la décision du médecin-conseil, veillez à lui transmettre au plus vite un maximum d’informations (résultats d’examens, radios, rapports médicaux...), pouvant l’aider à évaluer votre état de santé. Une fois que le médecin-conseil vous aura communiqué sa décision finale, officialisée par un courrier, il sera trop tard pour enrichir votre dossier de nouveaux éléments.
En cas de désaccord persistant avec une décision de votre médecin-conseil, votre seule alternative est d’adresser un recours auprès du Tribunal du travail. Faites parvenir votre recours par lettre recommandée au Tribunal du travail le plus proche de votre domicile dans les trois mois suivant la décision du médecin-conseil. La procédure est gratuite.
Si vous êtes syndiqué, le Service juridique de votre organisme syndical pourra mener ce recours en votre nom. En attendant la décision du tribunal, vous pouvez bénéficier d’allocations de chômage. Pour en savoir plus, contactez votre syndicat. Si vous n’êtes attaché à aucun syndicat, contactez le Service social de votre mutualité, qui pourra vous conseiller un autre service de défense en justice.
Vous ne pouvez pas choisir votre médecin-conseil. Vous recevez une convocation chez un des médecins-conseils de votre mutualité. Le Service social de votre mutualité pourra dans certains cas vous aider dans ce dialogue avec le médecin-conseil. En cas de désaccord, des recours sont possibles (voir plus haut).
