Maximum à facturer (MAF)

• C'est quoi le MAF ?
• Quelles démarches effectuer pour bénéficier du MAF ?
• Le MAF « revenus »
• Le MAF « social »
• Le règlement spécifique pour les personnes fortement dépendantes de soins
• La protection spéciale pour les enfants
• Les tickets modérateurs comptabilisés dans le système de calcul du MAF

Grâce au système belge de sécurité sociale, la plus grande partie de vos frais médicaux vous sont remboursés par votre mutualité. Seuls les tickets modérateurs et suppléments éventuels restent à votre charge.
Le système du maximum à facturer (MAF) complète encore cette protection puisqu'il vous garantit de ne pas dépenser plus d'une certaine somme pour vos soins de santé (on parle ici de soins remboursables et nécessaires).
Seuls les tickets modérateurs que vous avez réellement payés sont pris en compte dans le système de calcul du MAF. Les suppléments éventuellement réclamés par les prestataires de soins n'entrent donc pas en considération.

Pour bénéficier du MAF, vous n'avez aucune démarche à entreprendre. La mutualité comptabilise pour vous vos tickets modérateurs. Dès que votre plafond de tickets modérateurs est dépassé, les remboursements auxquels vous avez droit sont effectués automatiquement sur votre compte en banque. A la pharmacie aussi, si votre plafond est atteint, votre pharmacien en est averti lors de la consultation de vos données en ligne et vous ne devez plus rien payer (pour certains médicaments pour lesquels il y a une intervention de l'Assurance soins de santé et indemnités (ASSI) tels que les antibiotiques, les anti-inflammatoires ou certains analgésiques pour les malades chroniques [avec l’accord de la MC].).

Tranches de revenus applicables pour la détermination du MAF 2021 (montants en euros) :

Tous les tickets modérateurs qui dépassent un plafond déterminé sont remboursés intégralement et rapidement par la mutualité. Ce plafond varie en fonction des revenus nets imposables du ménage : plus les revenus du ménage sont bas, plus le plafond est bas.

Comment est calculé le MAF « revenus » ?

Les revenus de référence sont annuels. Il s'agit des revenus nets imposables de la troisième année précédant l'année MAF. Pour déterminer le droit MAF 2021, on prend les revenus des différents membres du ménage de l'année 2019 en considération.

Bon à savoir

• Les montants de revenus et des plafonds sont indexés annuellement.
• Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
  Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.
• Une perte de revenus importante suite à un chômage de longue durée, une incapacité de travail de longue durée, la cessation de son activité professionnelle... peut être signalée à la mutualité au moyen d'une déclaration sur l'honneur afin d'envisager un remboursement plus rapide des tickets modérateurs dépassant le plafond du nouveau niveau de revenus.

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Le MAF « social » est une protection supplémentaire pour les personnes qui bénéficient de l'intervention majorée.

Comment est calculé le MAF « social » ?

Au sein du ménage, les personnes bénéficiant de l'intervention majorée ainsi que leur partenaire et les personnes à leur charge peuvent bénéficier d'un droit supplémentaire. La mutualité leur rembourse les tickets modérateurs qui dépassent annuellement un plafond de 487,08 €. Pour l'ensemble du ménage, le MAF « revenus » reste quant à lui d'application.

Exemple :
Un père, son épouse, leur fils et leur belle-fille habitent sous le même toit et sont domiciliés à la même adresse au 1^er janvier de l'année 2019. Ils ont au total un revenu annuel net imposable de 30 000 €.
Ce ménage de quatre personnes peut avoir droit au MAF « revenus » si l'ensemble de leurs dépenses en soins de santé dépasse 1 082,40 € de tickets modérateurs. 
Mais le père bénéficie de l'intervention majorée. Lui et son épouse ont donc droit au MAF « social » s'ils dépassent 487,08 € de tickets modérateurs, même si l'ensemble du ménage de quatre personnes ne dépasse pas 1082,40 € euros de tickets modérateurs.

Bon à savoir

• Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1^er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
  Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.
• Exceptions ! Les personnes en situation dépendante peuvent également être une exception, selon certaines conditions. C'est le cas pour certains malades chroniques ou les personnes avec un handicap qui habitent dans une famille avec un revenu élevé. Autres exceptions : les enfants avec des allocations familiales majorées et les bénéficiaires de l'allocation d'intégration dont le partenaire, le cas échéant, dispose d'un revenu.

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Un règlement spécifique

Les personnes qui sont fortement dépendantes de soins de santé (en général les malades chroniques au sens de la réglementation concernant le forfait de soins pour malades chroniques) peuvent être considérées comme un ménage séparé sous certaines conditions.
Leurs revenus ne sont ainsi pas cumulés au reste du ménage, ce qui leur permet de bénéficier d'un plafond plus bas.

Bon à savoir

Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.

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Conjointement au droit familial, les enfants de moins de 19 ans bénéficient d'une protection complémentaire. En effet, 703,56 € (plafond individuel de l'enfant) s'ajoutent au plafond familial déterminé en fonction des revenus annuels des parents.

Comment cela intervient-il dans les revenus des parents ?

Exemple :

Votre partenaire et vous disposez d'un revenu annuel net imposable de 35 000 €. Votre fils de 2 ans a été malade très souvent cette année et ses tickets modérateurs s'élèvent pour lui seul à 1 000 €. Votre ménage n'atteint pas les 1082,40 € de tickets modérateurs requis pour pouvoir bénéficier d'un remboursement dans le cadre du MAF « revenus ». Grâce à la protection individuelle pour les moins de 19 ans, la mutualité vous remboursera 296,44 € pour vos dépenses en soins de santé pour votre fils.

Conjointement au droit familial, les enfants handicapés qui perçoivent des allocations familiales majorées peuvent aussi bénéficier d'un droit individuel si ils les percevaient le 4 juillet 2002 ainsi que pendant l'année MAF concernée. Pour eux, un plafond individuel de 450 € est d'application.

Bon à savoir

Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1^er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.

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Les tickets modérateurs comptabilisés et remboursés lorsque le plafond est dépassé sont les suivants :

• les tickets modérateurs des honoraires des médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, paramédicaux... ;
• les tickets modérateurs des prestations techniques comme les opérations, les visites techniques, les analyses de sang... ;
• les tickets modérateurs des médicaments remboursables des catégories A, B et C (cette catégorie est indiquée sur l'emballage du médicament, sauf les Cs et Cx) ;
• l'intervention personnelle pour les préparations magistrales ;
• certains frais d'hospitalisation, comme votre quote-part personnelle dans le prix de journée en hôpital général. Les quotes-parts personnelles dans le prix de journée en hôpital psychiatrique sont prises en compte durant la première année de l'hospitalisation ;
• la marge de délivrance pour les implants ainsi que la marge de sécurité pour les implants ;
• la nutrition entérale à domicile pour les enfants et jeunes jusqu'à 18 ans inclus.

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