Maximum à facturer (MAF)

• C'est quoi le MAF ?
• Quelles démarches effectuer pour bénéficier du MAF ?
• Le MAF « revenus »
• Le MAF « social »
• Le règlement spécifique pour les personnes fortement dépendantes de soins
• La protection spéciale pour les enfants
• Les tickets modérateurs comptabilisés dans le système de calcul du MAF

Grâce au système belge de sécurité sociale, la plus grande partie de vos frais médicaux vous sont remboursés par votre mutualité. Seuls les tickets modérateurs et suppléments éventuels restent à votre charge.
Le système du maximum à facturer (MAF) complète encore cette protection puisqu'il vous garantit de ne pas dépenser plus d'une certaine somme pour vos soins de santé (on parle ici de soins remboursables et nécessaires).
Seuls les tickets modérateurs que vous avez réellement payés sont pris en compte dans le système de calcul du MAF. Les suppléments éventuellement réclamés par les prestataires de soins n'entrent donc pas en considération.

Pour bénéficier du MAF, vous ne devez rien faire. La mutualité comptabilise pour vous vos tickets modérateurs. Dès que votre plafond de tickets modérateurs est dépassé, les remboursements auxquels vous avez droit sont effectués automatiquement sur votre compte en banque. A la pharmacie ou à l'hôpital, vous ne devez même plus avancer les frais pris en compte dans le cadre du MAF : ils sont directement déduits de votre facture. 

Tranches de revenus applicables pour la détermination du MAF 2023 (montants en euros) :

Tous les tickets modérateurs qui dépassent un plafond déterminé sont remboursés intégralement et rapidement par la mutualité. Ce plafond varie en fonction des revenus nets imposables du ménage : plus les revenus du ménage sont bas, plus le plafond est bas.

Comment est calculé le MAF « revenus » ?

Les revenus de référence sont annuels. Il s'agit des revenus nets imposables de la deuxième année précédant l'année MAF. Pour déterminer le droit MAF 2023, on prend les revenus des différents membres du ménage de l'année 2021 en considération.

Bon à savoir

• Les montants de revenus et des plafonds sont indexés annuellement.
• Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
  Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.
• Une perte de revenus importante suite à un chômage de longue durée, une incapacité de travail de longue durée, la cessation de son activité professionnelle... peut être signalée à la mutualité au moyen d'une déclaration sur l'honneur afin d'envisager un remboursement plus rapide des tickets modérateurs dépassant le plafond du nouveau niveau de revenus.

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Le MAF « social » est une protection supplémentaire pour les personnes qui bénéficient de l'intervention majorée.

Comment est calculé le MAF « social » ?

Au sein du ménage, les personnes bénéficiant de l'intervention majorée ainsi que leur partenaire et les personnes à leur charge peuvent bénéficier d'un droit supplémentaire. La mutualité leur rembourse les tickets modérateurs qui dépassent annuellement un plafond de 506,79 €. Pour l'ensemble du ménage, le MAF « revenus » reste quant à lui d'application.

Exemple :
Un père, son épouse, leur fils et leur belle-fille habitent sous le même toit et sont domiciliés à la même adresse au 1^er janvier de l'année 2021. Ils ont au total un revenu annuel net imposable de 36 000 €.
Ce ménage de quatre personnes peut avoir droit au MAF « revenus » si l'ensemble de leurs dépenses en soins de santé dépasse 1 226,20 € de tickets modérateurs. 
Mais le père bénéficie de l'intervention majorée. Lui et son épouse ont donc droit au MAF « social » s'ils dépassent 506,79 € de tickets modérateurs, même si l'ensemble du ménage de quatre personnes ne dépasse pas 1 126,20 € euros de tickets modérateurs.

Bon à savoir

• Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1^er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
  Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.
• Exception : les bénéficiaires de l'allocation d'intégration dont le partenaire, le cas échéant, dispose d'un revenu.

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Un règlement spécifique

Une protection supplémentaire est prévue pour les personnes avec des dépenses chroniques en soins de santé. Leur plafond MAF (ou celui de leur ménage) est diminué de 100 € indexés (112,62 € en 2023). Avec ce plafond plus bas, ils accèdent donc plus rapidement au remboursement des frais dans le cadre du MAF.

Bon à savoir

Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.

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Conjointement au droit familial, les enfants de moins de 19 ans bénéficient d'une protection complémentaire. En effet, 732,03 € (plafond individuel de l'enfant) s'ajoutent au plafond familial déterminé en fonction des revenus annuels des parents.

Comment cela intervient-il dans les revenus des parents ?

Exemple :

Votre partenaire et vous disposez d'un revenu annuel net imposable de 35 000 €. Votre fils de 2 ans a été malade très souvent cette année et ses tickets modérateurs s'élèvent pour lui seul à 1 000 €. Votre ménage n'atteint pas les 1 126,20 € de tickets modérateurs requis pour pouvoir bénéficier d'un remboursement dans le cadre du MAF « revenus ». Mais grâce à la protection individuelle pour les moins de 19 ans, la mutualité vous remboursera 267,97 € pour les dépenses en soins de santé pour votre fils.

En plus, grâce à l'avantage MC "Soins des enfants" vous aurez déjà été remboursés de la plupart des tickets modérateurs avant que le MAF soit activé (à condition que votre enfant ait un dossier médical global ouvert chez votre médecin et si vous êtes en ordre de paiement de votre cotisation MC).

Conjointement au droit familial, les enfants handicapés qui perçoivent des allocations familiales majorées peuvent aussi bénéficier d'un droit individuel si ils les percevaient le 4 juillet 2002 ainsi que pendant l'année MAF concernée. Pour eux, un plafond individuel de 450 € est d'application.

Bon à savoir

Par « ménage », on entend ici toutes les personnes qui sont domiciliées à la même adresse au 1^er janvier de l'année concernée selon le registre national, peu importe qu'elles soient mariées ou non.
Les personnes isolées sont également considérées comme un ménage.

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Les tickets modérateurs comptabilisés et remboursés lorsque le plafond est dépassé sont les suivants :

• les tickets modérateurs des honoraires des médecins, kinésithérapeutes, infirmiers, paramédicaux... ;
• les tickets modérateurs des prestations techniques comme les opérations, les visites techniques, les analyses de sang... ;
• les tickets modérateurs des médicaments remboursables des catégories A, B et C (cette catégorie est indiquée sur l'emballage du médicament, sauf les Cs et Cx) ;
• l'intervention personnelle pour les préparations magistrales ;
• certains frais d'hospitalisation, comme votre quote-part personnelle dans le prix de journée en hôpital général. Les quotes-parts personnelles dans le prix de journée en hôpital psychiatrique sont prises en compte durant la première année de l'hospitalisation ;
• la marge de délivrance pour les implants ainsi que la marge de sécurité pour les implants ;
• la nutrition entérale à domicile pour les enfants et jeunes jusqu'à 18 ans inclus.

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