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Le tiers payant

Lorsque vous vous rendez chez un prestataire de soins, vous recevez une attestation à transmettre ensuite à votre mutualité pour remboursement. Le tarif légal d’une visite ou consultation se scinde donc en deux parties : une partie remboursée ultérieurement par la mutualité (tarif officiel), l’autre à charge du patient (le ticket modérateur ou quote-part personnelle). Cette dernière est variable en fonction du statut du patient (BIM) et du type de prestation.

Dans le cadre du tiers payant, le tarif officiel est directement payé par votre mutualité au prestataire. Vous ne déboursez dès lors que le montant réellement à votre charge, sans devoir avancer la somme payée par votre mutualité. En revanche, les suppléments d’honoraires éventuels (demandés par les médecins partiellement ou non conventionnés) sont toujours à votre charge.

Il existe deux types de tiers payant :

Le tiers payant obligatoire

Tout médecin généraliste doit appliquer le tiers payant si vous êtes bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM) et que vous vous rendez à son cabinet.

Cette obligation vaut pour tous les médecins généralistes (conventionnés ou non). Le tiers payant est d’application pour les consultations et prestations techniques effectuées lors de ces consultations (par exemple, des sutures).

Le tiers payant est également obligatoire pour tous pour :

  • les prestations dispensées dans le cadre d'une hospitalisation.
  • les prestations dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie.
  • certaines prestations dentaires chez les patients atteints du cancer ou avec de l'anodontie. Dans ce cas, le dentiste ne peut facturer de supplément.
  • les prestations "matériel pour stomie".

Si vous souffrez d’un diabète de type 2 et que vous demandez à bénéficier du tiers payant pour le suivi de cette pathologie (code de prestation 102852), le prestataire ne peut pas le refuser.


Le tiers payant obligatoire en résumé

Schema du tiers payant

Le tiers payant facultatif

Dans les autres situations, le prestataire peut appliquer le tiers payant, mais ce n’est pas une obligation. N’hésitez pas à en parler avec lui.

Bon à savoir

  • A chaque visite ou consultation chez un prestataire de soins, prenez toujours avec vous votre carte d’identité électronique (eID), la carte ISI+ de votre enfant (moins de 12 ans) ou, à défaut, une vignette jaune de mutuelle récente, afin que le médecin ou le pharmacien puisse vérifier en ligne vos droits en termes d’assurance obligatoire.
  • Pour connaître le ticket modérateur (restant à votre charge) lors d’une consultation chez votre médecin, consultez notre outil « tarifs officiels et remboursements ».
  • Pour savoir si votre prestataire de soins est conventionné, utilisez notre module de recherche.
  • Dans le cadre de l’assurance complémentaire, pour les enfants de moins de 18 ans ayant un DMG, le ticket modérateur vous sera payé automatiquement.
  • Si vous avez souscrit une assurance hospitalisation, veuillez conserver les justificatifs pour vos soins pré et post-opératoires.