Lorsque vous vous rendez chez un prestataire de soins, vous recevez une attestation qu’il vous faudra ensuite transmettre à votre mutualité pour remboursement. Le tarif légal d’une visite ou consultation se scinde donc en deux parties : une partie remboursée ultérieurement par la mutualité (tarif officiel), l’autre à charge du patient (le ticket modérateur ou quote-part personnelle). Ce dernier est variable en fonction du statut du patient (BIM) et du type de prestation.
Dans le cadre du tiers payant, le tarif officiel est directement payé par votre mutualité au prestataire. Vous ne déboursez que le montant réellement à votre charge. Le tiers payant permet de ne pas avancer la somme payée par votre mutualité et de ne débourser que le montant réellement à votre charge. Par contre, les suppléments d’honoraires éventuels (demandés par les médecins partiellement ou non conventionnés) sont toujours à charge du patient.
Schéma tiers payant obligatoire
Il existe deux types de tiers payant :
Important: A chaque visite ou consultation chez un prestataire de soins, prenez toujours avec vous votre carte d’identité électronique (eID), la carte ISI+ de votre enfant (moins de 12 ans) ou, à défaut, une vignette jaune de mutuelle récente, afin que le médecin ou pharmacien puisse vérifier que vous pouvez bénéficier du tiers payant.
Pour connaître le ticket modérateur qu’il vous reste à payer lors d’une consultation chez votre médecin, consultez notre outil tarifs officiels et remboursements »
Pour savoir si votre prestataire de soins est conventionné, utilisez notre module de recherche.
Tout médecin généraliste doit appliquer le tiers payant (également appelé « tiers payant social ») dans le cas d’une consultation dans son cabinet et si vous êtes bénéficiaire de l’intervention majorée (BIM). Vous ne payez donc au prestataire que le ticket modérateur. Le reste de l’honoraire est directement facturé par votre médecin à votre mutualité. Comme vous ne devez plus avancer d’argent, vous n’avez plus aucune démarche à entreprendre pour être remboursé.
Cette obligation vaut pour tous les médecins généralistes (conventionnés ou non). Le tiers payant est d’application pour les consultations et prestations techniques effectuées lors de ces consultations (par exemple, des sutures). Attention, les médecins non conventionnés pourraient encore facturer des suppléments, qui restent à votre charge . En cas de visite à domicile, votre médecin généraliste peut appliquer le tiers payant si vous avez le statut BIM, mais il n’est pas obligé de le faire.
Pour les situations ci-dessous, les médecins généralistes peuvent mais ne sont pas obligés d’appliquer le tiers payant :
Important : le médecin spécialiste (gynécologue, cardiologue, dermatologue, etc.) et le dentiste peuvent (sans obligation) appliquer le tiers payant dans le cas d’un statut BIM ou de certaines situations reprises ci-dessus. S’il est non-conventionné, il ne pourra pas vous demander de suppléments. N’hésitez pas à en parler avec lui.
Le but du tiers payant est de vous éviter de reporter vos soins. Grâce à ce système, les frais de consultations ne constituent pas un frein pour votre santé. Cependant, l’accessibilité des soins passe aussi par un usage justifié de ceux-ci.
Si vous êtes bénéficiaire de l’intervention majorée, tout prestataire de soins (dentiste, médecin spécialiste, etc.) est autorisé à pratiquer le tiers payant : n’hésitez pas à en parler avec lui.
Le tiers payant social n’est pas la seule mesure mise en place pour les personnes rencontrant des difficultés sociales et/ou financières. Si le tiers payant permet de ne pas avancer de sommes d’argent, d’autres mesures permettent de dépenser moins. Parmi celles-ci : le recours aux médicaments génériques, l’ouverture d’un DMG, le choix de praticiens conventionnés… Consultez aussi notre fiche info “Payez le juste prix chez le médecin“.
Quelle que soit votre situation, vous pouvez bénéficier du tiers payant en pharmacie ou à l’hôpital. En effet, si vous achetez des médicaments remboursables en pharmacie et prescrits par votre médecin, la règle du tiers payant s’applique automatiquement. Autrement dit, vous ne payez que le ticket modérateur. Vous devrez juste présenter un document d'identité reprenant votre numéro de registre national (ex. carte d'identité).
De même, à la fin de votre hospitalisation, vous recevez une facture (reprenant le montant global des soins reçus). La mutualité paie directement à l’hôpital le montant pris en charge par la sécurité sociale. Cependant, soyez vigilant aux suppléments éventuels lors du choix de votre chambre et de votre médecin. Pour éviter le surcoût, choisissez un prestataire conventionné et une chambre commune ou à deux lits. Attention, les visites et/ou soins ambulatoires ne sont pas couverts.
Le tiers payant est possible chez tous les prestataires de soins et fournisseurs (audicien, bandagiste, orthopédiste, logo, kiné, etc.). Les infirmiers (et les aides-soignants) pratiquent dans la majorité des cas le tiers payant.
L'ouverture d'un dossier médical global ou son renouvellement est le seul moment où chacun (bénéficiaires ou non de l’intervention majorée) peut demander à son médecin généraliste (conventionné ou non) d’appliquer le tiers payant.
