Déclaration d'incapacité de travail : formulaire

Complétez le formulaire en ligne sur cette page pour informer la MC de votre incapacité de travail. Vous pouvez également signaler votre incapacité via l'app Ma MC en prenant votre certificat en photo.

Attention

Veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...).
Si la durée de votre incapacité de travail est supérieure à 14 jours ou s’il s’agit d’une prolongation, vous ne devez pas compléter ce formulaire. Depuis le 1^er janvier 2026, votre médecin généraliste est dans ces cas dans l’obligation d’envoyer votre certificat d’incapacité de travail par voie électronique à la mutualité.
Si vous nous avez déjà transmis votre certificat par courrier postal ou via l’app Ma MC, il n’est pas nécessaire de compléter ce formulaire.
Si vous êtes en incapacité de travail depuis plus d’un an, vous ne devez plus transmettre de certificat médical de prolongation à votre mutualité. Plus d’infos.
Vous souhaitez reprendre le travail à temps partiel ? Demandez toujours l'autorisation du médecin-conseil avant de reprendre le travail.

Indique si le champ est obligatoire.

Prénom

Nom

Numéro de registre national

E-mail

Pays

Code postal

Nom du médecin

Date de début de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Date de fin de l'incapacité de travail mentionnée sur l'attestation

Photo, scan ou pdf de votre certificat d'incapacité de travail

Attention : veillez à ce que tous les champs de votre certificat d'incapacité de travail soient bien remplis avant de l'envoyer (diagnostic médical, dates de début et de fin de l'incapacité...).

1 seul fichier. Limité à 10 Mo. Types autorisés : jpg jpeg png pdf.

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